1、填表說明：

1）上海力聲特耳蝸在各地的業務人員各不相同，此表用于預約和咨詢您指定就醫城市的力聲特耳蝸工作人員。

2）若您有意向做力聲特耳蝸手術，需了解價格、當地福利、手術等細節，請填寫下表，提交后我們將與您聯系，同時會聯系力聲特總部，要求安排負責您指定就醫城市的業務員與您聯系！

3）填表不等于必須手術，是否手術得等醫生做過檢查后，由您自己根據醫生診斷結果和自身實際情況，自行做出決定！

2、請認真填寫下表，若無法提交請聯系手機或微信1351907397